平阴县人民政府办公室

关于印发平阴县城乡医疗救助及重特大疾病

医疗救助办法的通知

平政办发〔2016〕5号

各镇人民政府，各街道办事处，平阴工业园区，县政府有关部门：

《平阴县城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助办法》已经县政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

平阴县人民政府办公室

2016年5月19日

平阴县城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善我县城乡医疗救助制度，规范医疗救助办事程序，根据《山东省社会救助办法》等相关规定，结合我县实际,制定本办法。

第二条  本办法所称城乡医疗救助制度，是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难群众，依据规定的方式、程序和标准，资助其参加城乡居民基本医疗保险，给予医疗费用补助和诊疗优惠的制度。

第三条  城乡医疗救助遵循以下原则：

（一）医疗救助水平与经济社会发展、财政支付能力相适应；

（二）医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度相衔接;

（三）以住院和重特大疾病救助为主，兼顾门诊救助；

（四）政府救助、社会帮扶与个人负担相结合；

（五）救助标准与筹资规模相适应，与个人负担能力相适应，实行分类分段救助；

（六）公开透明，公平公正，及时便捷，救急救难。

第四条  城乡医疗救助由县民政部门牵头管理和实施。

县财政、人社、卫计等部门（以下简称医疗救助管理部门），根据职责分工配合做好有关工作。

镇人民政府（街道办事处）及其下辖村委会（社区居委会），协助开展医疗救助相关服务工作。

第二章　医疗救助服务机构

第五条  县内持有合法执业许可证明并已取得城乡居民医保、城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构作为定点医疗救助服务机构。

第六条  定点医疗救助服务机构按照县医疗救助管理部门制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。

定点医疗救助服务机构应加强医德医风教育，加强对救助对象用医、用药管理，帮助救助对象合理用医、用药，节约成本,科学使用救助资源。

定点医疗救助服务机构负责建立“一站式”即时结算服务平台，设立医疗救助专门窗口，设置标识牌，配备工作人员和相关设备，开展“一站式”即时结算服务工作。

第三章　医疗救助对象、方式和标准

第七条　凡持有我县城乡居民户口、居住在我县境内的参保的以下对象作为医疗救助对象：

（一）城乡居民最低生活保障对象；

（二）特困供养人员；

（三）社会散居孤儿；

（四）城市三无人员；

（五）低收入家庭成员（指收入高于城乡低保标准且低于低保标准1.5倍的家庭成员）；

（六）其他困难家庭成员（指因病造成生活特别困难的家庭成员）。

符合本条（一）、（二）、（三）、（四）项规定的人员属于我县重点救助对象。

第八条　有下列情形之一的，不属于医疗救助范围：

（一）未经定点医院批准，在非定点医院住院治疗发生的医疗费用；

（二）不能提供定点医院的诊断病历、诊断证明、住院凭证，以及应提供而不提供有关医疗费用报销、减免、补助凭证的；

（三）隔年度发生的住院及门诊医疗费用；

（四）因违法犯罪、交通肇事、自杀自残、酗酒、生产安全事故、美容等行为发生的医疗费用。

第九条　如出现重大流行性疾病等公共医疗突发事件，需民政部门给予医疗救助的，按上级有关政策给予应急医疗救助。

第十条　城乡医疗救助坚持以住院救助为主，兼顾门诊救助，根据救助对象的不同医疗需求，综合考虑患病家庭负担能力和自负费用，分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和最高救助限额。主要方式包括：

（一）资助参保。按照政策规定，由政府资助农村特困供养对象、城乡最低生活保障对象等参加城乡居民基本医疗保险应缴纳的全部费用。

（二）门诊救助。对因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的重点医疗救助对象，按照我县居民基本医疗保障政策确定的门诊慢性病和门诊大病范围，在定点医疗机构就诊给予门诊救助。政策规定范围内自负费用超过一千元以上的部分按照20％标准给予救助，每人每年累计救助金额不超过二千元。

（三）住院救助。救助对象的住院医疗费用，在扣除各种医疗保险（报销）补偿、医疗机构减免和社会捐助后，年度内对政策规定范围内的住院费用，按照以下标准进行救助：

1.农村特困供养人员按照自负费用的100%给予救助；

2.城乡居民最低生活保障对象、社会散居孤儿、城市三无人员按照自负费用的70%给予救助；

3.低收入家庭成员自负费用超过一万元以上的部分按照20%标准给予救助；

4.其他困难家庭成员自负费用超过二万元以上的部分按照20%标准给予救助。

享受住院救助的重点救助对象每人每年累计救助金额不超过一万五千元，其余救助对象每人每年累计救助金额不超过一万元。

（四）重特大疾病救助。对患有重特大疾病的救助对象，在当年医疗救助的基础上实行医疗二次救助，具体标准为：

1.重点救助对象在医疗救助后政策规定范围内，个人自负住院医疗费用在三万（含三万元）以下的，按照10%标准救助；个人自负住院医疗费用在三至五万元（含五万元）的，按照20%标准救助；个人自负住院医疗费用在五至七万元（含七万元）的，按照25%标准救助；个人自负住院医疗费用七万元以上的，按照30%标准救助。

2.其他救助对象在医疗救助后政策规定范围内，个人自负住院医疗费用在三至五万元（含五万元）的，按照10%标准救助；个人自负住院医疗费用在五至七万元（含七万元）的，按照15%标准救助；个人自负住院医疗费用七万元以上的，按照20%标准救助。

重特大疾病医疗救助每人每年累计救助金额不超过五万元。

第四章  医疗救助的程序

第十一条  建立医疗救助与城乡基本医疗保险、定点医疗机构相互衔接的信息共享平台，加强在经办管理、住院就医信息、费用结算等方面的衔接，简化救助程序，提高救助效率。

第十二条  重点救助对象实行“一站式”即时结算救助，救助对象只需支付个人自付费用，提高救助效率，方便群众就医。程序如下：

（一）入院备案登记。重点救助对象凭医疗救助定点医院开具的住院通知书、身份证和城乡居民最低生活保障证、农村特困供养证、儿童福利证原件和复印件，到医疗救助定点医院专门服务窗口进行登记备案。窗口工作人员对救助对象和有效证件进行核实，确认后通过医疗救助“一站式”即时结算服务平台在网上登记备案，并将复印件留存。

（二）出院即时救助。救助对象出院首先办理各种医疗保险（报销）补偿手续，窗口工作人员核实证明材料后，在“一站式”即时结算服务系统录入相关资料、数据，系统自动计算医疗救助金，打印城乡困难居民医疗救助结算单，救助对象在救助结算单上签字，完成医疗救助即时结算。定点医院将救助对象住院收费专用票据和医疗救助结算单留存。

第十三条  未能实行“一站式” 即时结算救助的重点救助对象及其他困难家庭申请医疗救助，需要进行审核审批。程序如下：

（一）申请。由申请人通过户籍所在地村（社区）向镇（街道）提出书面申请，并提供身份证、户口簿、家庭收入状况、医疗机构诊断依据等证件和证明材料和各种医疗保险报销单据。村（社区）应当在3日内完成材料真实性调查并报镇（街道）审核。

（二）审核。镇（街道）应当在7日内完成对申请人的入户核实，准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况，提出审核意见，符合救助条件的，经镇（街道）公示7日无异议后，报县民政局审批；不符合救助条件的，向申请人说明理由。

（三）审批。县民政局应当在10日内完成对有关材料的复查核实，必要时开展入户调查。符合救助条件的，签署同意批准意见；不符合救助条件的，签署不同意批准意见，并委托镇（街道）书面告知申请人并说明理由。

第十四条  对于急需救助的突发性疾病，在保证对象真实、材料准确的情况下，各审核审批单位可以简化相关程序，缩减救助环节和救助时限。

第十五条  在审查申请人医疗费用时，应当扣除单位补助、社会捐助的医疗费用和参加各种医疗保险（报销）补偿、赔付的医疗保险金等。医疗救助费用结算范围应当与城乡基本医疗保险规定的（报销）补偿范围相衔接，对超出当地城乡基本医疗保险规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。

第五章  资金筹措及拨付

第十六条  城乡医疗救助资金筹集来源包括上级拨款、本级预算资金、福利彩票资金、慈善资金、社会捐赠、医疗救助基金形成的利息收入。

医疗救助资金实行合理规划、科学使用，如有超支，移至下年，并适时调整救助方案。设立医疗救助资金专户、专账，实行专项调拨、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用该专项资金。

第十七条  县民政局会同县财政局按照医疗救助工作实际需要，编制医疗救助资金年度收支计划，报县政府批准后执行。

第十八条  “一站式”即时结算资金实行季结算，具体结算程序为：

（一）“一站式”即时结算资金由定点医院先行垫付，定点医院每季度末对本季度发生的医疗救助资金审核后，将资金结算报表和救助对象资料、住院收费专用票据、城乡困难居民医疗救助结算单，报县民政局。

（二）县民政局对定点医院报送的材料进行复核，从医疗救助资金专户中及时把本季度的资金划拨到定点医院账户。

第六章　部门分工

第十九条  县民政、财政、人社、卫计等部门及居民大病保险承办机构要在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节加强协作，促进医疗救助与基本医疗保险、居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。

第二十条  县民政局负责城乡医疗救助工作的管理和实施，建立健全各项工作制度，负责救助对象审批，编制医疗救助资金预算，负责基金管理使用，并做好相关协调工作。

第二十一条  县财政局负责城乡医疗救助基金本级财政预算和医疗救助工作经费的预算落实以及基金的监管工作。

第二十二条  县卫计局要健全完善疾病应急救助制度，指导及监督定点医疗救助服务机构救助政策的落实，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用不合理支出。定点医疗救助服务机构要配合做好医疗救助“一站式”即时结算工作。

对因审核把关不严或因冒名顶替人员产生的不符合规定诊疗费用，医疗救助基金不予结算，由定点医院承担，依法追究单位和个人责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十三条  县人社局负责城镇医疗救助对象的居民基本参保工作，确保救助对象的医保补偿快捷兑付，配合民政部门建立居民医疗保险、居民大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算平台。

第七章  附  则

第二十四条  本办法自2016年6月1日起执行，有效期至2020年12月31日。2016年1月1日后受理尚未办结的医疗救助事项按本办法执行。